流行病学

• 全球情况：2023年全球结核发病总数为1080万，HIV阳性率为6.1%，HIV/AIDS患者合并结核病病例为65.88万
• 国内情况：2015 - 2019年我国HIV/AIDS患者中结核病患病率全国平均值从1.1％降至0.8%，各地区差异大，如西藏等地高达5.2%。结核病患者中HIV检测率从46.0％提升至64.0%，未达100％目标
• 高风险人群：男性、青壮年及中西部经济欠发达地区人群

发生机制

• 相互影响：HIV感染降低机体抗结核免疫，增加结核病易感性及严重性；MTB引起的免疫激活促进HIV转录和复制
• 免疫功能影响：HIV降低CD4细胞数量，使结核特异性T细胞功能耗竭；损伤先天免疫系统；削弱巨噬细胞等功能，易导致播散性结核

临床特点

• 症状：与非HIV感染者相似，更不典型。接受cART的患者更可能无症状
• 类型：肺外结核病及播散性结核病更常见

诊断

• 筛查推荐：所有HIV/AIDS患者新确诊或有相关症状时筛查结核病；疑似和确诊结核病患者接受HIV检测
• 综合判断：结合临床表现、辅助检查、影像学与病理检查结果综合判断，注意特殊性及方法的敏感度和特异性
• 影像学检查：敏感度较好，但确诊特异性不足，晚期AIDS患者影像学表现不同
• 病原学检测：确诊主要依据，包括涂片镜检、培养、核酸检测等，推荐快速分子检测，培养是金标准，核酸检测有助于快速诊断
• 其他检测技术：超敏结核分枝杆菌及利福平耐药基因检测可用于播散性结核病初步诊断；线性探针技术可用于分子和耐药检测；聚集诱导发光结核代谢标记诊断技术有应用潜力
• 侧流尿脂阿拉伯甘露聚糖测定法：可辅助诊断，我国未上市，需鉴别非结核分枝杆菌感染
• 免疫学方法：作为辅助诊断手段，需结合临床和其他检查结果，包括结核菌素皮肤试验、γ - 干扰素释放试验、基于结核分枝杆菌抗原的皮肤试验

治疗

结核病治疗

• 治疗原则：开展药敏检测，遵循“早期、联合、适量、规律、全程”原则
• 敏感结核病治疗：新诊断HIV合并肺结核患者接受6个月含利福平方案，合并肺外结核疗程9 - 12个月；有条件地区12岁及以上患者可使用4个月短程方案
• 耐多药耐利福平结核病治疗：分长程和短程方案，优先短程，推荐6个月BPaLM方案、6个月BDLLfx(Cfz）方案，明确氟喹诺酮类药物敏感的RR - TB患者可选9个月方案，长程方案参照WHO指南
• 耐异烟肼肺结核病治疗：使用利福平＋乙胺丁醇＋吡嗪酰胺＋左氧氟沙星治疗6个月，肺外结核治疗方案缺乏数据，一般疗程9 - 12个月

抗结核治疗药物剂量

• 异烟肼：5mg/kg（常规剂量 300mg）
• 利福平：10mg/kg（常规剂量 600mg）
• 利福布汀：5mg/kg（常规剂量 300mg）；150mg（与增强型蛋白酶抑制剂合用）；450 - 600mg（与依非韦伦合用）
• 利福喷丁：体重≥40kg，600mg／次，每周 2 次
• 乙胺丁醇：多种剂量依体重区分
• 吡嗪酰胺：多种剂量依体重区分
• 环丝氨酸：10 - 15mg /kg（常规剂量 250 - 500mg ／次，1 - 2 次／天，通常从 250mg ／天开始试用）
• 利奈唑胺：600mg
• 康替唑胺：800mg，每日 2 次
• 氯法齐明：100 - 200mg
• 左氧氟沙星：500 - 1000mg
• 莫西沙星：400mg（体重大于 40kg）；成人 MDR/RR - TB:400 - 800mg／天
• 贝达喹啉：400mg ／次，每日 1 次，口服，持续 2 周；第 3 - 24 周，3 次／周，200mg ／次，口服；与食物同服
• 德拉马尼：2 次／天，100mg ／次，口服 24 周；餐后服用
• 阿米卡星：15mg/kg
• 链霉素：15mg/kg
• 普托马尼：200mg ，每日 1 次，26 周，仅限与贝达喹啉和利奈唑胺组成 BPaL 方案；与食物同服

抗病毒治疗

• 治疗时机：所有患者尽早接受cART，排除结核性脑膜炎后，抗结核治疗2周内开始；合并中枢神经系统结核病的患者最佳时间各地区指南建议不同；HIV感染孕妇及合并耐药结核病患者尽早启动
• 药物相互作用与cART方案推荐：利福霉素与抗HIV药相互作用需参考表3并可查阅相关网页；利福平联用依非韦伦剂量可不调整，多替拉韦和拉替拉韦钾加倍剂量；cART方案选择需综合考虑疗效、不良反应及相互作用等情况；推荐意见9：根据病情和相互作用选cART方案，必要时调整剂量；用利福平推荐cART方案为替诺福韦＋拉米夫定（恩曲他滨）＋依非韦伦（或多替拉韦）

结核相关免疫重建炎症综合征（TB - IRIS）

发病率与预测因素

• 发病率：19% - 57%
• 预测因素：基线CD4细胞计数＜100个／μL等多项因素

临床表现与类型

• 临床表现：发热、胸膜浸润等多种症状
• 类型：治疗矛盾型IRIS、暴露型IRIS

诊断标准

• 接受cART后结核病症状恶化等三项标准

处理方法

• 继续抗结核治疗，必要时用糖皮质激素
• 轻度用非甾体类药物，重度用泼尼松或甲基泼尼松龙并逐渐减量

不良反应监测与处理

• 密切监测：治疗涉及多类药物，不良反应可能叠加
• 血药浓度监测：特定患者进行血药浓度监测
• 处理原则：一线抗结核药不随意停用，先对症处理再调整，参考相关专科指南